Die Plausibilitätsprüfung der KV ist eine unangenehme Angelegenheit für Ärzte und Praxen, vor der die meisten Ärzte große Angst habe.

Die von der Praxis abgerechneten Leistungen werden durch die Praxissoftware in Form von EBM-Ziffern in den Abrechnungsscheinen einzelner Patienten erfasst. Durch Eingabe jeder dieser Ziffer wird eine Zeitpanne nach Anlage 2 EBM dem Tages- und/oder Quartalsprofil der Praxis hinterlegt. Das Tagesprofil ist auf 12 Stunden am Tag limitiert, das Quartalsprofil bei niedergelassenen Ärzten auf 780 Stunden (12 Std/Tag x 5 Tage/Woche x 13 Wochen/Quartal). Wenn also ein Job-Sharing Partner in der Praxis arbeitet, muss seine Arbeitszeit mit der Arbeitszeit seines Partners zusammengezählt werden. Bei Vollzeit in der Praxis angestellten Ärzten, die nach der Bedarfsplanung zu berücksichtigen sind, ist das Quartalsprofil auf 520 Stunden limitiert (40 Std/Woche x 13 Wochen/Quartal). Die Ärzte, mit einem Faktor >1 in der Bedarfsplanung berücksichtigt sind, haben ein entsprechend kleineres „Zeitbudget“. Sind in einer Praxis mehrere Ärzte bedarfsrechtlich berücksichtigt, werden die Quartalsprofile zusammengezählt. Die Tagesprofile werden immer einzeln beim jeweiligen Arzt erfasst.

Mit Plausibilitätsprüfungen prüft die KV also nach, ob die Praxis bzw. der Arzt auch peinlich genau abrechnet. Überschreitungen der Zeitprofile erwecken also den Anschein der fehlerhaften Abrechnung, deren Vorliegen der Arzt dann widerlegen muss. Die Konsequenzen einer Plausi-Prüfung können sehr gravierend sein. Abgesehen davon, dass Honorarrückzahlungen zu leisten sind, können die fehlerhaften Abrechnungen zur Einleitung von strafrechtlichen Ermittlungsverfahren, disziplinar- und berufsrechtlichen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung.

Sollten Sie also eine Einladung der KV zu einem kollegialen Gespräch über Ihr Abrechnungsverhalten erhalten oder ein Schreiben mit dem Hinweis auf Auffälligkeiten bei den Zeitprofilen, sollten Sie in Ihrem Interesse sich sehr genau mit den Vorwürfen auseinander setzen.

Ich helfe Ihnen, die relevanten Informationen zu finden und auszuwerten, sowie eine Verteidigungsstrategie zu entwickeln, um den Anschein der fehlerhaften Abrechnung zu entkräften. Ich begleite Sie auch in Gesprächen mit der KV und arbeite mit Ihnen zusammen daran, die Folgen für Sie möglichst gering zu halten.

Die typischen Einfallstore für Plausibilitätsprüfungen der KV sind:

  • Abrechnung von Gesprächsleistungen, ohne die vorgeschrieben Mindestzeit zu beachten
  • Praxisgemeinschaften, vor allem fachgleich, die faktisch als Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten und deren Anteil an gemeinsamen Patienten über 20% liegt
  • Ermächtigte Krankenhausärzte wegen nicht persönlich erbrachter Leistungen